Lecciones de un contagio para el futuro

• Ruanne Barnabas , jefa, división de enfermedades infecciosas, Hospital General de Massachusetts 
• Bill Hanage , profesor asociado de epidemiología; codirector, Centro de Dinámica de Enfermedades Transmisibles de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard
• Bisola Ojikutu , directora ejecutiva de la Comisión de Salud Pública de Boston; profesor asociado de medicina, Escuela de Medicina de Harvard 
• Jake Lemieux , instructor de medicina de la Escuela de Medicina de Harvard, especialista en enfermedades infecciosas de Mass General; codirector del programa de variantes virales para MassCPR
• Jeremy Luban , profesor de medicina molecular, bioquímica y biotecnología molecular en la Escuela de Medicina UMass Chan; codirector del programa de variantes virales para MassCPR

Hanage: Cuando el brote golpeó por primera vez a Wuhan, China, un país que es capaz de un bloqueo más rápido y estricto que la mayoría de los demás, cerraron las cosas rápidamente. Pero las hospitalizaciones y las muertes continuaron aumentando durante cuatro semanas después de que se implementaron esos bloqueos. Mientras tanto, en todo el mundo, la gente se centró más en cuántos casos eran relativamente leves, en lugar de actuar rápidamente para evitar la propagación del virus en otros lugares. Esta es la dificultad de tomar buenas decisiones en ausencia de evidencias y ante un virus que se propaga exponencialmente. Si los hace demasiado tarde, a menudo ha llegado a una conclusión que es mucho peor de lo que le gustaría enfrentar. Hubo demasiada conversación, no suficiente acción.

En cuanto a los primeros éxitos, en lugares donde se luchó contra la pandemia o en los primeros meses, eso retrasó las cosas hasta que pudimos comenzar a aprender cómo tratar la enfermedad. Cuando el ensayo de recuperación en el Reino Unido comenzó a informar sus primeros resultados en junio de 2020, solo unos meses después de la pandemia, sabíamos que la dexametasona era un tratamiento efectivo y fácilmente disponible. Las personas que se infectaron después de ese punto tenían muchas más posibilidades de las que hubieran tenido antes.

Este es un mensaje clave: si puede retrasar las infecciones hasta que haya terapias efectivas disponibles, entonces muchas menos personas terminarán gravemente enfermas y muriendo.

HMNews: ¿Cómo estamos ahora?

Hanage: Por un lado, hemos desarrollado una serie de terapias efectivas, tenemos vacunas efectivas. Por otro lado, desafortunadamente, no todos tienen acceso a estas herramientas críticas. Muchos lugares están lidiando con la pandemia en el contexto de grandes desigualdades históricas y estructurales en la atención de la salud. La OMS ha señalado que en el transcurso de la pandemia, 133 países informaron escasez de oxígeno, algo que es crucial para hacer frente a COVID. En el futuro, debemos garantizar un mayor acceso a estas necesidades básicas para la medicina moderna.

Los apoyos sociales también son fundamentales para la respuesta a la pandemia. En los Estados Unidos, tuvimos un apoyo sustancial del gobierno central, con cheques de alivio de COVID, pero las inyecciones periódicas de efectivo no pueden reemplazar el tipo de cambio estructural que necesitamos, como el pago por enfermedad garantizado, que evitará que las personas enfermas vayan a trabajar. e infectar a otros.

HMNews: ¿Hay otras lecciones que aún debemos aprender?

Hanage: Necesitamos hacer un mejor trabajo para comunicar la importancia de tener múltiples intervenciones, múltiples capas de protección y respuesta. Siempre hemos querido tener una respuesta única, un truco inteligente que arregle la pandemia, cuando en realidad, la respuesta es una combinación de cosas, incluidas pruebas, máscaras, ventilación, vacunas, terapias.

También debemos estar mejor preparados para intervenir temprano contra un brote que puede crecer exponencialmente. Eso significa que deberíamos hablar de “disparadores sin arrepentimiento” para actuar en un momento en que las cosas están tranquilas, en lugar de cuando estamos en una situación en la que ha comenzado el brote y los casos se duplican cada pocos días. Una vez que estás en esa situación con una enfermedad como el COVID-19, cada retraso cuesta vidas. Si vemos algo como lo que vimos en el invierno de 2020, que fue un brote de enfermedad respiratoria extremadamente grave y altamente transmisible, eso debería desencadenar una serie de acciones automáticamente para minimizar el riesgo. Con COVID-19, probablemente deberíamos haber actuado varios meses antes.

Deberíamos hablar sobre cuáles son esas acciones ahora y decidir para estar más preparados la próxima vez.

Ojikutu: Como comisionado de salud pública de la ciudad de Boston, como profesor asociado y como médico de enfermedades infecciosas, estoy totalmente de acuerdo con lo que dice. Pero es importante resaltar que estas decisiones no las toman los departamentos de salud pública ni las instituciones académicas. Estas decisiones las toma el liderazgo a nivel municipal, estatal y federal. Solo debemos tener eso en cuenta mientras pensamos en soluciones y estrategias y tener claro a quién debemos incluir en la conversación.

HMNews: Una de las primeras luchas con el nuevo coronavirus fue que no teníamos un camino claro para tratar la enfermedad. ¿Qué tipo de progreso hemos logrado en ese frente?

Barnabas : El tablero de la FDA para COVID-19 muestra más de 700 programas de desarrollo de medicamentos en la etapa de planificación. La FDA ha revisado más de 450 ensayos. Hay 30 tratamientos actualmente autorizados bajo uso de emergencia y dos que están completamente aprobados. Eso es un progreso notable en tan poco tiempo. La primera parte del viaje fue buscar medicamentos rediseñados y reutilizados, y luego los anticuerpos monoclonales realmente nos ayudaron a detener enfermedades graves. Estamos logrando un excelente progreso en la búsqueda de terapias efectivas para el COVID-19.

A nivel internacional, hemos tenido algunos grandes ejemplos de cómo hacer grandes estudios de forma rápida y bien. El ensayo de recuperación que mencionó el Dr. Hanage, que fue realizado por el NHS en el Reino Unido, se basó en planes preexistentes para realizar múltiples ensayos clínicos en una plataforma compartida para que pudieran probar medicamentos sucesivos y generar datos de alta calidad en un corto período de tiempo. Esa estructura es algo que deberíamos replicar y construir en el futuro.

HMNews: Al principio de la pandemia quedó claro que, en los EE. UU., algunos grupos raciales y étnicos estaban soportando la peor parte de enfermedades graves y muertes por COVID-19. ¿Ha habido avances para abordar esas disparidades?

Ojikutu: La pandemia ha llamado mucho la atención sobre los problemas actuales de las disparidades de salud raciales y étnicas e inspiró una gran cantidad de acción y promoción, pero la equidad en la salud y las disparidades raciales siguen siendo una característica destacada y preocupante de la pandemia de COVID-19.

Según los datos más recientes de los CDC, la mortalidad de las personas negras, latinas e indígenas sigue siendo aproximadamente el doble que la de las personas blancas.

En diciembre de 2021 y enero de 2022, las tasas máximas de hospitalización entre las personas de raza negra fueron casi cuatro veces más altas que las tasas de hospitalización de las personas de raza blanca.

La inequidad básica y el racismo estructural se manifiestan de muchas maneras diferentes, por un número desproporcionado de personas de color que forman parte de la fuerza laboral esencial, la alta tasa de comorbilidades subyacentes, la falta de acceso a atención médica de alta calidad en todo el país, solo por nombrar algunos factores. , contribuyó significativamente y continúa contribuyendo significativamente a las inequidades que hemos observado a lo largo de la pandemia.

Sin embargo, sí creo que debemos reconocer que hubo una movilización relativamente temprana y un reconocimiento de la inequidad que hemos visto.

Me ha inspirado la fuerte respuesta de las personas de color, tanto de la comunidad como entre los profesionales de la salud pública y la medicina académica, dando un paso al frente para liderar la carga, creando coaliciones y trabajando en soluciones.

HMNews: ¿Cuáles son algunos de los obstáculos que han estancado el progreso?

Ojikutu: Uno de los obstáculos más llamativos ha sido la falta de datos completos y oportunos sobre casos, hospitalizaciones y muertes por raza y etnia. Desde el comienzo de la pandemia, gran parte de los datos de raza y etnia a nivel nacional han estado perdidos. Solo alrededor de la mitad de los casos de COVID-19 informados a los CDC incluyeron identificación de raza o etnia durante 2020 hasta principios de 2021.

Y no son solo los casos, las muertes y las hospitalizaciones lo que importa. Necesitamos entender claramente si las personas de color tienen acceso equitativo a las pruebas y a tratamientos como los anticuerpos monoclonales y la terapia antiviral.

La otra parte de esto que es importante es que se ha dejado de hablar de raza y etnicidad, o hablar de las desigualdades en salud de manera aislada, y se ha comenzado a mover la conversación hacia el racismo como causa fundamental de las disparidades. Creo que el público ha comenzado a pensar en la inequidad sistémica en un sentido más amplio y a comprender que debemos analizar el acceso a la vivienda, la educación, el empleo y la reforma de la justicia penal y todas estas otras piezas si realmente queremos abordar las disparidades relacionadas. al COVID-19 y más allá.

HMNews : Esta semana la FDA aprobó las primeras vacunas contra el SARS-CoV-2 para uso en niños menores de 5 años. ¿Puedes poner eso en perspectiva?

Lemieux: Siento que realmente estamos en un momento decisivo en la historia de la pandemia.

Los casos continúan siendo extraordinariamente altos en comparación con el lugar en el que han estado en el pasado y donde nos gustaría que estuvieran, pero hemos visto una fuerte disociación de casos y muertes, que se debe a la vacunación y la inmunidad de infecciones previas.

Ese es un lugar extraordinariamente bueno para ser comparado con el lugar donde podríamos haber estado.

Llegar aquí ha tenido un costo excepcionalmente alto: los millones de personas que han muerto, los millones de familias que ya no tienen seres queridos como resultado de esta pandemia.

La pérdida, el dolor, es verdaderamente extraordinario. Al mismo tiempo, nos encontramos en un lugar de la pandemia donde las vacunas efectivas están disponibles ahora para todos los grupos de edad.

En mi opinión, esta es una de las últimas barreras a caer, que es la disponibilidad de vacunas para el grupo de edad de menores de 5 años, y creo que es solo un triunfo extraordinario de la ciencia médica en los últimos dos años y medio, por lo que Simplemente alentaría a todos a que se vacunen, se mantengan al día con su dosis y, si tiene un hijo menor de 5 años, como yo, vacunen a su hijo y bríndenle esa protección.

Las vacunas son seguras y efectivas y eso se ha demostrado a través de una gran cantidad de trabajos destacados realizados por científicos y especialistas en ensayos clínicos.

HMNews : Varias personas han mencionado el notable progreso en el desarrollo de vacunas, diagnósticos y terapias para COVID-19. ¿Cómo pudimos movernos tan rápido?

Luban: Este notable progreso depende de años de trabajo fundamental que sustenta nuestra comprensión de los virus en general y nuestra capacidad para desarrollar tecnologías que se pueden aplicar a la vacunación, el diagnóstico o los tratamientos.

El primer éxito inmediato fue la rapidez con la que se descubrió el SARS-CoV-2, especialmente si se compara con algunos de los otros brotes virales importantes del último siglo más o menos.

En el caso de la gripe de 1918, el agente que provocó la enfermedad no se descubrió hasta 15 años después. Eso significaba que no había posibilidad de tener una prueba de diagnóstico, un tratamiento o una vacuna durante el brote original.

Décadas más tarde, cuando el SIDA llegó a principios de la década de 1980, los científicos tenían muchas más herramientas disponibles y, en comparación con la gripe de 1918, el VIH-1 se descubrió en dos años relativamente rápido.

SARS-CoV-2 tomó una cuestión de semanas.

Nuevamente, esto es gracias a la inversión de nuestro país y de países de todo el mundo en investigación básica y fundamental. A las pocas semanas del descubrimiento, el genoma del SARS-CoV-2 se secuenció rápidamente y se compartió con la comunidad científica internacional. Esta información impulsó la creación de vacunas, terapias, diagnósticos y herramientas para la epidemiología genómica, que nos han permitido rastrear el movimiento y la mutación de las muchas variantes del virus.

Una de las cosas aleccionadoras para mí como virólogo fue la poca gente que había en el planeta Tierra que fuera realmente experta en la biología básica de los coronavirus cuando llegó el SARS-CoV-2.

Y eso a pesar del hecho de que ya teníamos práctica con los primos cercanos mortales del virus, el SARS-CoV en 2003 y 2004, y el coronavirus MERS que se identificó por primera vez en 2012.

En gran parte, creo que eso se debe al hecho de que hubo una escasez real de fondos para la investigación básica sobre virus que no eran una amenaza inmediata y obvia.

Tenemos que pensar más profundamente sobre cómo continuar financiando la investigación básica sobre virus.

Los virus de la viruela están nuevamente en el radar con la viruela del simio, y tal como sucedió con los coronavirus hace dos años y medio, hay muy pocos expertos en virus de la viruela, financiados para realizar investigaciones básicas sobre la viruela.

Y ese es solo un ejemplo que ya está en las noticias con otro brote relativamente pequeño en marcha a nivel mundial. Este es un tema importante a considerar en el futuro.

Es imposible subestimar la importancia de este tipo de investigación para la seguridad de nuestra nación y del mundo, potencialmente para la supervivencia misma de la civilización.

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