EL EJERCICIO Y EL CÁNCER DE MAMA
Buenos movimientos
El campo de la oncología del ejercicio está trayendo beneficios, esperanza a las sobrevivientes del cáncer de mama
Los remos entran y salen del agua al unísono mientras el barco se desliza río abajo. Para un observador, se parece a cualquier otro grupo de remeros disfrutando de un día soleado en el río Charles. Pero este equipo de atletas femenino tiene más que su amor por el remo en común: todas son sobrevivientes de cáncer de mama, unidas por su deseo de mantenerse fuertes y activas.
Jessica Cerretani
Estas mujeres, y sus pares en barcos en todo el país, han entendido desde hace mucho tiempo a través de la experiencia vivida que el ejercicio regular tiene efectos poderosos tanto en el cuerpo como en la mente de las personas con cáncer. Hoy, la ciencia finalmente los está alcanzando.
Hace solo unas décadas, el consejo para los pacientes con cáncer, en particular los que se someten a quimioterapia, se centraba en el descanso: tómatelo con calma. Evite la actividad intensa, especialmente el ejercicio aeróbico. En ese momento, la recomendación parecía lógica. Permitir que el cuerpo descanse también podría permitir que se cure, pensaron los expertos, mientras que la actividad física podría empeorar la fatiga, el dolor y otros síntomas.
Este pensamiento comenzó a cambiar a fines de la década de 1980, cuando un par de enfermeras de oncología de la Universidad Estatal de Ohio emprendieron lo que entonces era un experimento radical. Curiosos por ver si la sabiduría convencional sobre la evitación del ejercicio era cierta, clasificaron al azar a cuarenta y cinco pacientes con cáncer de mama que estaban recibiendo quimioterapia en un grupo que participó en diez semanas de entrenamiento con ejercicios aeróbicos o en un grupo de control. Los hallazgos de este estudio histórico fueron sorprendentes: el ejercicio no solo fue seguro y factible durante el tratamiento del cáncer, sino que también se asoció con mejoras en el peso, la composición corporal y los síntomas de náuseas. El pequeño ensayo sirvió como catalizador para futuras investigaciones, lo que finalmente condujo a un nuevo campo de estudio: la oncología del ejercicio.
En 2010, investigadores y médicos se reunieron en una reunión interdisciplinaria para revisar la evidencia sobre la seguridad del ejercicio en personas que viven con cáncer. El informe resultante de la mesa redonda del American College of Sports Medicine (ACSM), uno de los primeros de su tipo, aconsejaba a los supervivientes de cáncer que evitaran la inactividad.
Ocho años después, la mesa redonda se reunió nuevamente para evaluar los datos; esa evaluación llevó al grupo a ampliar sus recomendaciones para incluir el papel del ejercicio en la prevención, el control y la supervivencia del cáncer. Las pautas ofrecen una receta poderosa para las personas con cáncer. La evidencia que respalda estas pautas es abrumadoramente tranquilizadora: los estudios sugieren que la actividad física regular se asocia con menos o más leves efectos secundarios de la quimioterapia, mejor calidad de vida e incluso menores probabilidades de recurrencia del cáncer y mortalidad. Si bien la investigación continúa, los investigadores líderes en el campo dicen que todos los médicos y otros proveedores de atención médica deberían considerar la posibilidad de prescribir ejercicio a sus pacientes con cáncer.
«Estamos en el punto en el que sabemos que el ejercicio es un tratamiento basado en la evidencia con efectos sólidos», dice Kathryn Schmitz, investigadora del Penn State Cancer Institute que presidió las mesas redondas del ACSM. «Si no lo recetamos, ¿cuándo se convierte en negligencia?»
Problemas de peso
Desde la infancia de la oncología del ejercicio, gran parte de la investigación en el campo se ha centrado en el cáncer de mama. Eso se debe en gran parte a la prevalencia de la enfermedad, que, según un informe de los NIH de 2020, es el tipo de cáncer más común entre las mujeres en los Estados Unidos. También afecta aproximadamente al 1 por ciento de los hombres y puede ocurrir en personas transgénero y no binarias asignadas como mujeres al nacer.
Como ocurre con otros cánceres, el sobrepeso o la obesidad pueden aumentar el riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas. De hecho, un metaanálisis reciente de ochenta y dos estudios encontró que el riesgo de morir de cáncer de mama era un 35 por ciento más alto entre las mujeres que eran obesas en el momento del diagnóstico, en comparación con el riesgo de mortalidad para las mujeres que estaban dentro de los rangos de peso estándar. .
Aunque los investigadores todavía están desentrañando la relación entre el peso y el cáncer de mama, las hormonas parecen ser un vínculo importante.
Elizabeth Betsy ODonnell
En las mujeres posmenopáusicas, las células grasas juegan un papel importante en la producción de estrógeno, que puede estimular el crecimiento tumoral en los cánceres de mama con receptores de hormonas positivos, dice Elizabeth (Betsy) O’Donnell, profesora asistente de medicina de HMS en el Hospital General de Massachusetts y directora de la Clínica de Medicina del Estilo de Vida del hospital. La grasa corporal también puede desencadenar una inflamación crónica de bajo grado, un estado que se ha demostrado que estimula el crecimiento de las células del cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas.
Estos factores «posicionan de manera única» el ejercicio como una «intervención para controlar el peso corporal a fin de reducir el riesgo y mejorar los resultados en mujeres con cáncer de mama», dice, miembro de la facultad de medicina de HMS que estudia el efecto de las intervenciones de ejercicio personalizadas en el cáncer resultados en Dana-Farber Cancer Institute.
Christina Dieli Conwright
La mayor parte de la investigación fundamental en esta área ha involucrado el cáncer de mama, dice, «en parte debido al volumen de pacientes que podemos reclutar».
El ejercicio regular tanto antes como después del diagnóstico podría mejorar la supervivencia de las personas con cáncer de mama o de colon.
Desde la década de 1990 hasta mediados de la de 2000, la mayoría de las investigaciones examinaron los efectos de la actividad física en la calidad de vida de las mujeres que viven con cáncer de mama, en particular las que se someten a tratamiento para la enfermedad. La mesa redonda del ACSM de 2010, que se basó principalmente en estudios de personas con cáncer de mama o de próstata, determinó que el entrenamiento físico era generalmente seguro y bien tolerado tanto durante como después del tratamiento del cáncer. Más allá de la seguridad, el panel encontró evidencia suficiente para concluir que el ejercicio podría provocar mejoras en la condición física, el funcionamiento físico y la calidad de vida y disminuir la fatiga en pacientes con cáncer.
Para 2018, los datos sobre estos temas fueron suficientes para permitir que la mesa redonda del ACSM desarrolle prescripciones basadas en evidencia para la frecuencia, intensidad, tiempo y tipo (FITT) de ejercicio que mejor se adapte a los resultados de salud específicos relacionados con el cáncer. Los panelistas, de hecho, encontraron evidencia fuerte o moderada para emitir recetas FITT para ocho de estos resultados: ansiedad, síntomas depresivos, fatiga, calidad de vida, linfedema, función física, salud ósea y sueño. La mayoría de las prescripciones de FITT implican una actividad aeróbica moderada, a menudo combinada con entrenamiento de resistencia, varias veces a la semana. De manera similar, la Sociedad Estadounidense del Cáncer recomienda que las personas con cáncer se mantengan lo más activas posible durante el tratamiento y procuren al menos 150 minutos de actividad a la semana una vez que su enfermedad esté estable o en remisión.
«La evidencia que tenemos sugiere claramente que el ejercicio puede ayudar a mitigar las toxicidades del tratamiento del cáncer», explica Jennifer Ligibel, profesora asociada de medicina del HMS en Dana-Farber y directora del Centro Leonard P. Zakim para Terapias Integrativas y Vida Saludable del instituto del cáncer. . «Nuestro mensaje debería ser que el ejercicio es un objetivo para todos los supervivientes de cáncer».
La promesa de tales beneficios es lo que atrae a muchos pacientes al Centro Zakim y a la Clínica de Medicina del Estilo de Vida en Mass General. Ambas prácticas ofrecen consultas de ejercicio y nutrición, así como otros enfoques complementarios destinados a ayudar a mejorar la calidad de vida y atenuar los efectos secundarios del tratamiento en personas con cáncer. En la clínica de O’Donnell, las mujeres con cáncer de mama representan aproximadamente el 90 por ciento de las derivaciones. Muchas de las mujeres están impulsadas por el deseo de perder peso después de su diagnóstico, pero más que eso, quieren una sensación de control. “Estos pacientes quieren saber qué pueden hacer por sí mismos para sentirse mejor”, dice Ligibel. «Nuestro objetivo es ayudarlos a vivir la mejor vida posible después del diagnóstico de cáncer».
Define la promesa
El ejercicio puede ayudar a abordar los efectos secundarios del tratamiento del cáncer de mama, pero ¿podría también ayudar a prevenir la enfermedad? ¿Podría incluso detenerlo en seco? Estas son algunas de las preguntas intrigantes que algunos investigadores ahora esperan responder.
“En general, el campo se está moviendo para profundizar en el efecto sobre los resultados clínicos”, dice Dieli-Conwright. «Ahora que sabemos que el ejercicio puede abordar con éxito la calidad de vida durante el tratamiento del cáncer, estamos buscando ver si también puede mejorar la eficacia del tratamiento».
La evidencia hasta la fecha es prometedora. Hacer ejercicio aeróbico de intensidad moderada durante al menos 150 a 300 minutos a la semana y agregar entrenamiento de resistencia dos veces por semana parece reducir el riesgo de mortalidad por cáncer de mama, colorrectal y de próstata hasta en un 50 por ciento. La mesa redonda del ACSM de 2018 también confirmó el papel de la actividad física para ayudar a prevenir varios tipos de cáncer, incluidos los de mama, colon, endometrio, riñón, vejiga, esófago y estómago. El mismo panel concluyó que el ejercicio regular tanto antes como después del diagnóstico podría mejorar la supervivencia en personas con cáncer de mama o de colon. Curiosamente, los datos sugieren que la actividad física después del diagnóstico puede proporcionar mayores beneficios en la mortalidad que el ejercicio antes del diagnóstico.
Yoga
Esto sugiere que los pacientes con cáncer podrían tener una ventana de tiempo durante la cual el entrenamiento físico podría influir en el curso de su enfermedad, dice Ligibel. En un estudio de 2019 que apareció en Clinical Cancer Research, ella y sus colegas llevaron a cabo un estudio aleatorizado que analizó los efectos de una intervención de ejercicio que comenzó aproximadamente un mes antes de la cirugía en veintisiete mujeres sedentarias con cáncer de mama recién diagnosticado en comparación con otras veintidós mujeres sedentarias con cáncer de mama recién diagnosticado en un grupo de control. Descubrieron que, aunque el entrenamiento con ejercicios no pareció influir en la proliferación de células cancerosas, las mujeres asignadas al azar para hacer ejercicio experimentaron cambios en la expresión génica en los tumores que tenían y las mujeres asignadas al azar al grupo de control no. Esto, dice Ligibel, sugiere que el ejercicio puede tener un efecto directo sobre el cáncer de mama, incluso cuando se inicia después del diagnóstico.
El ejercicio y la metformina juntos parecen reducir los niveles de inflamación relacionados con la recurrencia del cáncer y la mortalidad.
La investigación en curso de Ligibel y otros promete arrojar aún más luz sobre el tema. Su empresa más importante, el estudio de pérdida de peso por cáncer de mama, conocido como estudio BWEL, evaluará el efecto de la pérdida de peso después del diagnóstico sobre el riesgo de recurrencia del cáncer de mama. El estudio de fase 3, que inscribió a unas 3.200 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama con receptor hormonal positivo o triple negativo en estadio II o III, asignó al azar a los participantes a un programa de educación para la salud, ya sea solo o combinado con un programa de dieta y ejercicio de dos años. «Nuestra esperanza es que aprendamos si la pérdida de peso puede reducir el riesgo de recurrencia del cáncer y mejorar la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama», dice.
Jennifer Ligibel
Se necesita más investigación para determinar exactamente cómo la pérdida de peso y el ejercicio pueden influir en la prevención y supervivencia del cáncer. Las pistas apuntan a ciertas vías en el crecimiento tumoral, incluida la insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina 1, cuyos niveles altos se asocian con un mayor riesgo de varios cánceres. El trabajo de Ligibel, el oncólogo médico de Dana-Farber y profesor de medicina del HMS Jeffrey Meyerhardt, y otros, ha analizado el efecto del ejercicio, el fármaco sensibilizador a la insulina metformina, o ambos, en los resultados de los supervivientes de cáncer de mama y colorrectal. Hasta ahora, sus hallazgos sugieren que la combinación de ejercicio y metformina parece reducir los niveles de marcadores metabólicos y la inflamación asociados con la recurrencia del cáncer y la mortalidad.
Solo hazlo
Sin embargo, incluso cuando miran hacia el futuro de la oncología del ejercicio, los investigadores reconocen que la actividad física es útil solo si las personas la practican. “No importa cuán sexy sea la ciencia, solo necesitamos que la gente se mueva”, dice Dieli-Conwright.
Eso puede ser particularmente desafiante para las pacientes con cáncer de mama, algunas de las cuales quizás nunca antes se hayan ejercitado con regularidad. Otros pueden haber estado activos anteriormente, pero se han salido de sus rutinas de ejercicio durante el tratamiento del cáncer. O’Donnell, ella misma ciclista, comprende que es poco probable que la mayoría de las mujeres adopten su hábito de andar en bicicleta casi 40 millas de ida y vuelta al trabajo todos los días. En cambio, ella y sus colegas se enfocan en dar un impulso a los pacientes con cáncer y romper las barreras para el ejercicio.
“Puede ser difícil mantener la actividad física si no está integrada en su vida”, explica. «Y si nunca ha hecho ejercicio, no sabe qué es lo que le puede gustar». Para ayudar, trabaja con los pacientes para identificar formas de ejercicio que les interesan (tal vez un paciente odia correr pero le encanta bailar, por ejemplo) y luego crea nuevas rutinas que hacen de la actividad un hábito. También ha creado una serie de videos para presentarles a los pacientes el ejercicio, que ofrece de forma gratuita para ayudar a reconocer la toxicidad financiera de un diagnóstico de cáncer.
Pero la mitad de la batalla puede ser, en primer lugar, alentar a los médicos a prescribir ejercicio a los pacientes, dice Schmitz. “Los oncólogos médicos me dicen que saben que el ejercicio es beneficioso, pero no recomiendan hacer ejercicio porque no tienen tiempo para discernir qué pacientes pueden hacerlo de manera segura”, dice ella.
En 2019, Schmitz y sus colegas emitieron un llamado a la acción para los oncólogos médicos, instándolos a evaluar la actividad física de sus pacientes, asesorar a los pacientes sobre los niveles deseados de actividad física y derivar a los pacientes a programas de ejercicio adecuados. «Preservar la actividad y la capacidad funcional es fundamental para la atención del cáncer, y los médicos oncológicos son clave para proporcionar estas referencias», escribieron en la edición de octubre de 2019 de CA: A Cancer Journal for Clinicians . De hecho, un estudio reciente encontró que las derivaciones de los oncólogos médicos para el entrenamiento físico aumentaron del 20 al 70 por ciento cuando un especialista en ejercicios para el cáncer estaba integrado en la sala de quimioterapia del hospital. El experimento también resultó rentable, con el precio de la detección en un promedio de solo un dólar por paciente.
Según Schmitz, la clave del éxito puede requerir aprovechar los recursos existentes. “Referir para hacer ejercicio no puede ser simplemente otra maldita cosa que hagan los oncólogos médicos”, dice ella. «Ya tienen suficiente en sus platos».
En lugar de construir una nueva infraestructura, recomienda buscar inspiración en las vías clínicas existentes. Caso en cuestión: detección de angustia psicosocial, utilizada por oncólogos médicos para identificar ansiedad, depresión y otros síntomas de angustia relacionada con el cáncer. Se podría crear una vía de atención clínica similar para ayudar a los oncólogos médicos a identificar qué pacientes pueden hacer ejercicio de manera segura, dice Schmitz.
Punto de salto
De cara al futuro, los investigadores esperan profundizar en los detalles de la prescripción de ejercicio para el cáncer de mama y otros tipos de cáncer. Las áreas de estudio incluyen aprender más sobre los beneficios del ejercicio en sus muchas formas, así como analizar sus efectos en los muchos subtipos de cáncer de mama y determinar la «dosis» ideal de actividad física para pacientes individuales.
“Estamos en un momento realmente maravilloso en el campo de la oncología del ejercicio donde tenemos suficiente evidencia para prescribir ejercicio, pero todavía tenemos mucho más que aprender”, dice Schmitz. “El hecho de que hayamos tenido algunos éxitos no significa que hayamos terminado, ni mucho menos. Queda toda una carrera de investigación por hacer en este campo «.
Jessica Cerretani es una escritora que vive en Boston.
Imágenes: Dung Hoang (ilustración); Amanda Berg (Schmitz); Kelly Davidson (O’Donnell); John Soares (Ligibel)
IFIC, Biopsias guiadas en tiempo real para el tratamiento de cualquier tipo de cáncer
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