Problemas en la Piel presagio de Enfermedades
En sintonía con las señales de problemas , los dermatólogos se especializan en enfermedades de la piel, pero también pueden encontrar pistas sobre diabetes, cáncer e incluso COVID-19
Probablemente sea seguro decir que cuando la gente piensa en los médicos de la televisión que salvan vidas de manera espectacular, rara vez imaginan a los dermatólogos. Pero muchos dermatólogos experimentados tienen historias sobre cómo hacerlo.
Arianne Shadi Kourosh, profesora asistente de dermatología de HMS que se desempeña como directora de salud comunitaria en el Departamento de Dermatología del Hospital General de Massachusetts y es directora fundadora del Programa Multiétnico de Trastornos de la Piel y la Pigmentación del hospital, una vez diagnosticado el cáncer de endometrio de una mujer basándose en una erupción inusual, y Esther Freeman, MD ’09, profesora asistente de dermatología de HMS y directora de Dermatología de Salud Global en Mass General, detectó un cáncer de ovario en una etapa relativamente temprana al reunir una colección de síntomas sutiles que incluyen debilidad muscular, una erupción púrpura en los párpados del paciente, y un ligero “signo de chal” o enrojecimiento alrededor del cuello. “Ninguna de estas cosas significa mucho por separado”, dice Freeman, “pero juntas pueden sumarse a la dermatomiositis, una afección autoinmune inflamatoria asociada con un riesgo seis veces mayor de cáncer”.
problemas en la piel presagio de enfermedades
El lenguaje de la piel
No se han realizado muchos estudios sobre las molestias de la piel en la atención primaria, pero una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes publicada en el Journal of the American Academy of Dermatology encontró que alrededor del 36 por ciento de los pacientes que acuden a la clínica de medicina general de la Universidad de Miami durante El período de dos años presentó al menos un problema de piel, que para el 60 por ciento de esos pacientes fue su principal queja. Y, sin embargo, dicen los expertos, la dermatología recibe poca atención en las facultades de medicina. Freeman recuerda haber recibido “exactamente un día” de capacitación antes de su residencia.
“Si más de un tercio de los pacientes tienen una queja sobre el cuidado de la piel y en la facultad de medicina solo recibes unos pocos días de formación dermatológica”, dice Freeman, “es un desajuste. Mis colegas de atención primaria tienen un trabajo arduo y tienen que saber mucho sobre muchos aspectos diferentes de la medicina, pero no estamos preparando a nuestra fuerza laboral para la carga de las condiciones que van a ver ”.
problemas en la piel presagio de enfermedades
Hay “literalmente miles de enfermedades internas, en todas las especialidades, que pueden manifestarse en la piel”,según Joseph Loscalzo, jefe del Departamento de Medicina del Brigham and Women’s Hospital.
Incluso el nuevo coronavirus resultó tener manifestaciones cutáneas.
Aproximadamente un mes después de la pandemia, los médicos comenzaron a notar que algunos pacientes con COVID-19 que por lo demás estaban asintomáticos presentaban una inflamación de color rojo violáceo o oscuro en los dedos de las manos y los pies similar a lo que ocurre con los sabañones. La condición llegó a conocerse como “dedo del pie COVID”. No es la única manifestación cutánea del SARS-CoV-2, dice Freeman. Otros incluyen una erupción similar al sarampión, urticaria y, en las piernas, un patrón de encaje de lesiones similar a las decoloraciones azul-rojizas de la livedo reticularis.
Freeman inició un registro internacional para registrar las manifestaciones dermatológicas de COVID-19. Ahora tiene más de mil casos de treinta y ocho países. Los datos de este registro han ayudado a identificar síntomas específicos de COVID-19, que, a su vez, ha contribuido a incluir signos cutáneos en los criterios de prueba de la enfermedad.
Esther-Freeman
Freeman ha presentado los hallazgos sobre los signos cutáneos a equipos de médicos que atienden a pacientes con COVID-19. Después de una de esas presentaciones, Freeman dice: “Recibí un correo electrónico de un médico de enfermedades infecciosas que me decía que tenía una paciente presente con una nueva erupción. Según los hallazgos cutáneos del COVID-19, hizo que se hiciera una prueba al paciente y obtuvo un resultado positivo “.
“Si reconocer estos signos y hacer pruebas a las personas para detectar la enfermedad puede ayudar a evitar las transmisiones virales”, agrega, “bueno, eso es una victoria”.
Una ventana dentro
Como el órgano más grande del cuerpo, la piel refleja lo que una persona está expuesta en el medio ambiente y revela lo que sucede internamente. Incluso cuando modula y refleja el sistema inmunológico a través de linfocitos, mastocitos y un sistema de activación inmunológico llamado red de células dendríticas, los vasos sanguíneos ubicuos de la piel también pueden ser una “ventana a los trastornos internos”, dice Loscalzo.
problemas en la piel presagio de enfermedades
Las venas diminutas pero prominentes de color rojo brillante conocidas como vénulas, por ejemplo, pueden indicar una enfermedad hemorrágica hereditaria llamada telangiectasia, que puede causar hemorragia gastrointestinal y enredos anormales de vasos sanguíneos que conectan arterias y venas. La vasculitis inflamatoria ocurre cuando el sistema inmunológico ataca por error los vasos sanguíneos y puede indicar hepatitis, artritis reumatoide o lupus. Y la sangre o los sistemas linfáticos pueden transportar células metastásicas de cáncer de mama, pulmón, colon y otros cánceres a la piel donde pueden aparecer como una forma de melanoma, carcinoma erisipeloide y otras ulceraciones malignas.
Lynn McKinley-Grant
“La gente tiene una idea errónea sobre la dermatología”, dice Lynn McKinley-Grant, MD ’80, quien es presidenta de la Skin of Color Society, profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Howard y ex vicepresidenta de diversidad y participación comunitaria el Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke. “No saben que los dermatólogos trabajan con tantos pacientes médicos complejos”, señala. “Mi decisión de convertirme en dermatólogo se basó en la conciencia de que la piel refleja la salud y la enfermedad de todo el paciente”.
El acné, el eccema, el vitiligo y otras enfermedades visibles de la piel pueden aumentar la probabilidad de depresión.
Un ejemplo de su residencia ilustra el punto de McKinley-Grant: “Un hombre afroamericano anciano y delgado se presentó con pérdida de peso, anemia severa y rastros de sangre en las heces. Su tipo de piel normalmente más oscura había palidecido a un marrón grisáceo, y tenía un quiste duro como una piedra en la frente. Determinamos que tenía el síndrome de Gardner, un tipo de poliposis hereditaria del colon que se asocia con crecimientos óseos, quistes epidérmicos y cáncer de colon “.
Signos y significantes
Los dermatólogos no solo miran la piel, sino también el cabello, las uñas, los ojos y la mucosa oral y genital para hacer sus diagnósticos. La piel puede mostrar signos de enfermedad hepática y renal, malabsorción y deficiencias nutricionales, endocrinopatías y trastornos gastrointestinales. Las crestas en las uñas se pueden leer como los anillos de un árbol, a menudo aparecen como un efecto secundario de tratamientos de quimioterapia, ataques cardíacos o infecciones como paperas o coxsackievirus. La pérdida irregular del color de la piel que caracteriza al vitiligo puede presagiar la enfermedad de la tiroides con tanta certeza como los síntomas más típicos, como la caída del cabello y las uñas quebradizas. La dermatitis herpetiforme (picazón crónica y ampollas en la piel) afecta aproximadamente al 10 por ciento de las personas con enfermedad celíaca y, aunque el rubor puede ser benigno, como suele ser en las mujeres menopáusicas, por ejemplo.
problemas en la piel presagio de enfermedades
Y ese es un problema con el diagnóstico a través de signos cutáneos: si bien algunos indicios de enfermedad interna son lo suficientemente inusuales como para que los médicos deriven inmediatamente a los pacientes a un especialista, muchos síntomas relacionados con la piel parecen tan comunes y leves que no justifican una alarma. Los ejemplos incluyen las lesiones dolorosas y elevadas conocidas como nódulos de Osler, las lesiones de Janeway en las palmas y las plantas de los pies y las hemorragias en astilla de color marrón rojizo, que pueden no verse a menudo en la práctica general, pero están asociadas con endocarditis, entre otras afecciones.
“Mi decisión de convertirme en dermatólogo se basó en la conciencia de que la piel refleja la salud y la enfermedad de todo el paciente”.
“Los signos de la piel pueden ser buenos para decirle que algo está sucediendo, pero no necesariamente para decirle lo que está sucediendo”, dice Jeremy Beaulieu, enfermero practicante en Joslin Diabetes Center. “Además, muchas lesiones cutáneas se resolverán por sí solas sin ninguna intervención”.
problemas en la piel presagio de enfermedades
La naturaleza ambigua y vaga de los síntomas dermatológicos, junto con las apariciones y desapariciones mercuriales, pueden contribuir a que los diagnósticos de diabetes a menudo se retrasen una década o más con respecto a los síntomas. La necrobiosis lipoidica y la acantosis nigricans pueden ser advertencias claras de la resistencia a la insulina, pero menos obvio es la picazón en la piel, dice Beaulieu. “El noventa y nueve por ciento de las veces, tiene picazón porque el aire está seco”, señala. “Los profesionales de la salud pueden recomendar a los pacientes que primero prueben una crema hidratante, pero es importante hacer un seguimiento si eso no funciona”.
La psoriasis también es una afección cutánea común que, según las investigaciones realizadas en la última década, está asociada con el cáncer de pulmón y el linfoma. En las mujeres, la psoriasis y la artritis psoriásica se han relacionado con la enfermedad de Crohn, la osteoporosis y la enfermedad inflamatoria intestinal.
La psoriasis puede indicar no solo una enfermedad interna, sino que también puede estar asociada con su aparición. Una revisión de la literatura de 2018 en Cureus , por ejemplo, consideró la relación causal entre la psoriasis y la enfermedad cardiovascular.
problemas en la piel presagio de enfermedades
“Muchos estudios recientes muestran que la inflamación crónica de la psoriasis puede poner a las personas en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, especialmente en personas con comorbilidades como el tabaquismo, la obesidad y la diabetes”, dice McKinley-Grant.
El acné, el eccema, el vitíligo y otras enfermedades visibles de la piel pueden aumentar por sí mismas la probabilidad de depresión. “Los médicos a veces los ignoran, pero las enfermedades de la piel pueden ser realmente debilitantes para los pacientes”, dice Kourosh. “Incluso en los casos en que no son ‘peligrosas’, algunas enfermedades son tan marginales que pueden arruinar la vida de alguien y hacer que se esconda de la sociedad e incluso se vuelva suicida”.
Conexiones cuerpo-mente
Muchos pacientes con trastornos psicológicos y psiquiátricos pueden mostrar signos en la piel que son pistas de sus enfermedades. Esto puede ser cierto para una variedad de enfermedades mentales, incluidos los trastornos obsesivo compulsivos, delirios de parasitosis, automutilación, trastornos alimentarios, fobias, depresión y trastorno bipolar.
Estos vínculos tienen raíces embriológicas, señala McKinley-Grant. A medida que se desarrollan los embriones humanos, las neuronas del cerebro, las células pigmentarias de la piel y la epidermis, o capa externa de la piel, se derivan de la capa de células embrionarias conocida como ectodermo. Comprender esta relación resalta la importancia de distinguir la causa fundamental de un hallazgo cutáneo, dice, y subraya lo vital que es mirar realmente a un paciente.
problemas en la piel presagio de enfermedades
“Los médicos dedican menos tiempo a observar pacientes vivos y más tiempo a observar al e-paciente en un registro médico electrónico en la computadora”, dice McKinley-Grant.
Freeman señala que algunas manifestaciones cutáneas de enfermedades simplemente no están en el radar de los médicos. Los pacientes con SIDA, por ejemplo, informan de forma abrumadora síntomas cutáneos, pero esos síntomas no siempre son tan obvios como podría pensarse. “Incluso en África”, dice, “donde los médicos tratan con más casos de VIH y SIDA y ven rutinariamente el sarcoma de Kaposi, puede ser difícil de diagnosticar sin acceso a biopsias de piel. Resulta que cuando usamos el juicio clínico solo, nos equivocamos alrededor de un tercio de las veces. Hay muchos imitadores de KS “.
De manera similar, en este país, los dermatólogos están “teniendo que reeducar a nuestros colegas sobre los signos cutáneos del sarampión, las paperas y otras enfermedades reemergentes en esta era de los no vacunadores”, dice Kourosh. “Una forma agresiva de enfermedad de manos, pies y boca hizo una terrible recurrencia hace unos años”.
Revisiones de texto
Otra complicación para corregir el diagnóstico es que muchos libros de texto médicos y guías en línea no siempre han incluido tonos de piel más oscuros en sus fotografías y descripciones. “Aún estamos lejos de alcanzar la paridad”, dice Kourosh. “A menos que una persona se haya capacitado en un sistema hospitalario que es extremadamente diverso, es muy impredecible si se capacitará en todos los colores de piel”. Esto es especialmente importante porque hay trastornos que afectan de manera desproporcionada a las personas de piel oscura.
Los libros de texto médicos y las guías en línea no siempre han incluido tonos de piel más oscuros en sus fotografías.
Aunque el problema se está abordando lentamente, McKinley-Grant dice que es crucial que los proveedores de atención médica estén capacitados para reconocer enfermedades y cambios sutiles en todos los tipos de piel.
problemas en la piel presagio de enfermedades
“Casi todas las madres, independientemente del origen étnico o la edad de su hijo, pueden notar cuando están pálidas y no se sienten bien”, dice. “Los tonos subyacentes de la piel no solo son el resultado de la presencia de melanina, sino que también reflejan el recuento de glóbulos rojos y los niveles de oxígeno, medidas que son signos vitales para todos los seres humanos. Necesitamos capacitar a nuestros proveedores de atención médica para que reconozcan los cambios de tono en todos los tipos de piel, incluida la piel de las personas de raza negra y morena ”.
“Cuando invitamos a personas a conferencias o para contribuir a un libro de texto o literatura sobre el cuidado de la salud”, agrega, “debemos comenzar a hacer que sea casi obligatorio que muestren una diversidad de etnias y colores de piel en la presentación, con imágenes de enfermedades piel negra y morena “.
Las erupciones que pueden verse rojas en un paciente de piel clara tienden a aparecer de color marrón oscuro o violeta en la piel marrón o negra. La anemia aparece como gris en la piel oscura en lugar de pálida fantasmal en la piel clara, mientras que el oscurecimiento de la piel asociado con la hiperpigmentación, en sí mismo un signo de la enfermedad de Addison y otras afecciones, puede pasar desapercibido en la piel oscura. Para la inflamación, dice McKinley-Grant, es importante preguntarle al paciente dónde está el calor y el dolor y si el área en cuestión se parece al color normal de su piel.
Los dermatólogos también pueden discernir problemas en personas con tonos de piel más oscuros al buscar patrones. “El reconocimiento de patrones es una gran parte de nuestro entrenamiento”, dice Freeman. “Recibimos de 12.000 a 16.000 horas de atención supervisada al paciente. Eso nos permite aprender a reconocer patrones. Entonces, si ve un patrón pero no sabe cómo interpretarlo, llame a un dermatólogo “.
problemas en la piel presagio de enfermedades
Visión de futuro
Eso puede ser más fácil decirlo que hacerlo en estos días. Desde 1999, las encuestas de la Academia Estadounidense de Dermatología han demostrado constantemente que los propios médicos de la piel informan que no hay suficientes para todos, especialmente con las crecientes demandas de la profesión como resultado del envejecimiento de la población y las crecientes tasas de cáncer de piel y otras enfermedades cutáneas. .
La dermatología es uno de los campos de la medicina que más paga y tiene una de las tasas de agotamiento más bajas. El mercado cada vez mayor de la dermatología cosmética, que se paga de su bolsillo, ha impuesto una carga aún mayor a los programas de residencia.
“En Harvard, el 70 por ciento de nuestros residentes permanecen en dermatología médica o académica”, dice Freeman, “pero probablemente somos la única escuela en el país con esa estadística. No todos los que quieren pueden encajar en el campo, y estos son realmente buenos estudiantes. Es común tomarse un año libre de la escuela de medicina y hacer un año de investigación dermatológica solo para ingresar “.
Muchas escuelas combinan residencias en medicina interna y dermatología. “Los dermatólogos observan una erupción y luego desarrollan un diagnóstico diferencial, y finalmente obtienen un historial”, dice Loscalzo. “Los internistas hacen todo lo contrario, recopilan mucha historia, analizan todos los aspectos del examen físico del paciente y luego tratan de correlacionar lo que sucede con la piel con lo que sucede internamente. Es una heurística totalmente diferente, y una residencia combinada es una excelente manera de aprender ambos mundos “.
“Para entrenar la IA con altos niveles de precisión, se necesita una enorme colección de fotos, e incluso las bibliotecas de fotos de dermatología más grandes no tienen diagnósticos estandarizados en los que un grupo de dermatólogos está de acuerdo”.
La educación médica continua, los talleres y los eventos como el Bootcamp de Dermatología anual de Mass General, organizado por Kourosh, están ayudando a cerrar la brecha. “A través de programas como este, los dermatólogos de HMS siempre están más que listos para enseñar y dar conferencias a otros proveedores y aprendices en nuestro sistema hospitalario y la comunidad”, dice Kourosh.
Además, el uso de telesalud ha ayudado a ampliar la experiencia. Aunque su uso aumentó un 53 por ciento entre 2016 y 2017, según un artículo de 2019 de la Asociación Médica Estadounidense, su uso se ha expandido nuevamente. A principios de este año, la AMA detalló cambios extensos en telesalud, todos permitidos en la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por Coronavirus de 2020. Entre esos cambios: expandir la lista de servicios que se pueden brindar de forma remota, garantizar el pago de los honorarios médicos esos servicios y la actualización de los requisitos para acceder a la atención remota para permitir que los médicos realicen visitas de telesalud desde sus hogares y que los pacientes accedan a ellos desde los suyos.
Estos cambios han sido especialmente útiles para la dermatología y están aumentando el acceso a la atención médica en todas las especialidades, en particular para los pacientes desatendidos en las zonas rurales y en otros lugares, para los miembros del ejército y, durante esta pandemia, para los pacientes que se refugian en el lugar, dice McKinley. Conceder.
Sin embargo, las aplicaciones y la inteligencia artificial también son prometedoras, según Kourosh y otros, tienen un largo camino por recorrer. “Para entrenar la IA con altos niveles de precisión”, dice Kourosh, “se necesita una enorme colección de fotos, e incluso las bibliotecas de fotos de dermatología más grandes no tienen diagnósticos estandarizados en los que un grupo de dermatólogos está de acuerdo”. Agregue a eso la escasez de pacientes de color representados en la mayoría de las colecciones. “Ahora se están haciendo múltiples esfuerzos para hacer esto de manera correcta y segura para los pacientes, pero puede llevar años”, agrega.
Hasta entonces, los internistas, los médicos de atención primaria y otros especialistas siguen siendo la primera línea de defensa de los pacientes. “Es cierto que el tiempo es una limitación mayor que en el pasado”, admite Loscalzo, “pero si no está considerando cuidadosamente los síntomas de la piel, no está siendo un médico minucioso”.