Diálisis en mayores de 80 años: “El abordaje debe ser altamente individualizado”
Un estudio del Hospital Vall d’Hebron cuestiona que exista una modalidad de diálisis claramente superior en supervivencia en octogenarios y apunta a la fragilidad y la trayectoria clínica como factores decisivos
En una población cada vez más envejecida, el abordaje de la enfermedad renal crónica avanzada en mayores de 80 años se enfrenta a un dilema clínico complejo: ¿existe una modalidad de diálisis que ofrezca mayor supervivencia? La respuesta, según un estudio realizado en el Hospital Universitario del Vall d’Hebron, invita a matizar creencias arraigadas y a centrar el foco en factores más allá de la técnica inicial.
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El 44% de los mayores de más de 70 años en diálisis son “frágiles”
En relación con la supervivencia, el Dr. Toapanta Gaibor subraya que “en nuestro estudio no observamos una ventaja clara de supervivencia de la hemodiálisis frente a la diálisis peritoneal en pacientes mayores de 80 años cuando se tienen en cuenta factores clínicos y el seguimiento a largo plazo”. Más allá de la técnica elegida al inicio, el especialista destaca que “lo que parece relevante en este grupo de edad es la trayectoria clínica posterior”.
Uno de los hallazgos más significativos es el peor pronóstico de los pacientes que comienzan con diálisis peritoneal (DP) y posteriormente requieren pasar a hemodiálisis (HD). Según explica, “detectamos que los pacientes que inician diálisis peritoneal (DP) y posteriormente necesitan cambiar a hemodiálisis (HD) presentan un mayor riesgo de mortalidad”. Este dato, precisa, no implica que la hemodiálisis sea superior, sino que “el fallo de la técnica peritoneal puede actuar como un marcador de fragilidad, deterioro funcional o progresión clínica, más que como un efecto directo del tipo de diálisis”.
- El Dr. Néstor Toapanta Gaibor, nefrólogo del Hospital Universitario del Vall d’Hebron, y la Dra. María José Soler Romeo, jefa de Sección de Nefrología Clínica y Diálisis del mismo centro y vicepresidenta de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), han analizado la evolución de pacientes octogenarios que inician terapia renal sustitutiva. Ambos han detallado sus conclusiones en una entrevista concedida a ConSalud.es
“El fallo de la técnica peritoneal puede actuar como un marcador de fragilidad, deterioro funcional o progresión clínica”
En la misma línea, el nefrólogo insiste en que “este hallazgo no debe interpretarse como un beneficio del cambio de técnica, sino probablemente como un marcador de deterioro clínico progresivo”. La necesidad de abandonar la diálisis peritoneal, añade, “suele reflejar la aparición de complicaciones, pérdida de autonomía, infecciones, problemas nutricionales o progresión de la fragilidad, factores que en pacientes muy ancianos pueden tener un impacto pronóstico relevante”.
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Respecto a las causas más frecuentes de conversión, el Dr. Toapanta Gaibor señala que en los mayores de 80 años predominan “la pérdida de la función de la membrana peritoneal, las infecciones relacionadas con la técnica y la aparición de comorbilidades intercurrentes graves que dificultan la continuidad de la diálisis peritoneal”. En menos casos, la transición se produce por decisión del propio paciente. En cualquier caso, “en edades muy avanzadas, el cambio de modalidad suele reflejar un deterioro clínico global o la pérdida de viabilidad de la técnica, más que un problema aislado o puntual”.
“VIVIR BIEN CON LA ENFERMEDAD RENAL”
Desde la perspectiva de la calidad de vida y la autonomía, y aunque la Dra. Soler Romeo aclara que el estudio no evaluó directamente estos parámetros, sí observaron que “en el momento de inicio del tratamiento, los pacientes que optaban por diálisis peritoneal presentaban, en general, un mayor grado de independencia funcional y un entorno social más favorable”. Estos factores, apunta, probablemente influyen en la elección inicial de la técnica y pueden asociarse, al menos en fases tempranas, a una mayor percepción de autonomía. Sin embargo, advierte de que en pacientes muy ancianos esta posible ventaja puede diluirse con el tiempo debido a la aparición de comorbilidades y a la pérdida progresiva de capacidad funcional, lo que incrementa la necesidad de apoyo externo.
“Es necesario que el abordaje del tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica en personas muy ancianas que sea altamente individualizado”
En cuanto a las implicaciones clínicas, la Dra. Soler Romeo considera que los resultados “refuerzan la necesidad de un abordaje del tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica en personas muy ancianas que sea altamente individualizado”. En este grupo etario, insiste, “la edad cronológica o la elección aislada de una técnica de diálisis no deberían ser el eje central de la decisión, sino la fragilidad, el soporte social disponible y los objetivos vitales del propio paciente”.
Además, recuerda que, dado que no se observó una ventaja clara de supervivencia asociada a una modalidad inicial concreta y que la transición entre técnicas se vincula a peor pronóstico, resulta fundamental potenciar la educación del paciente y la toma de decisiones compartida en las unidades de Enfermedad Renal Crónica Avanzada. La planificación anticipada del tratamiento -incluyendo tanto el inicio programado de diálisis como la opción de manejo conservador- es, a su juicio, clave para evitar inicios urgentes y descompensaciones clínicas. Lo importante es que el paciente mantenga su calidad de vida y, como resume, “vivir bien con enfermedad renal”.
Finalmente, la vicepresidenta de la S.E.N. pone el acento en la importancia de la “toma de decisiones compartidas”, porque recuerda que en pacientes mayores de 80 años, “la supervivencia no debe ser el único desenlace considerado”. Y añade: “La calidad de vida, la carga asistencial para el entorno y la coherencia del tratamiento con los valores y preferencias del paciente son elementos centrales en la elección del manejo más adecuado”. Además destaca que cuando se analizan datos del mundo real con herramientas que corrigen sesgos frecuentes, “las diferencias de supervivencia entre técnicas son menos determinantes de lo que a menudo se asume”. De ahí que el reto, concluye, no sea identificar una modalidad universalmente superior, sino “acompañar a cada paciente en una decisión informada, flexible y revisable, que priorice vivir bien con
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